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住院及门诊报销政策
发布时间:2018-07-17     作者:榆阳区人民医院     来源:榆阳区人民医院    点击率:

榆阳区人民医院 榆林市儿童医院

城镇职工居民基本医疗保险住院报销政策

一、起付线  职工、居民均为300元,一年内多次住院者依次下降20%,直至150元。

二、报销比例  职工:在职人员为92%、退休人员为94%;居民为85%。

三、住院报销标准

    床位费  每天按30元纳入补偿范围。

    药品 《药品目录》外药品为自费药,《药品目录》内药品甲类按报销比例报销,乙类自付10%后按报销比例报销。

    血液及血制品 先自付10%后按报销比例报销。

    特殊医用材料 

    限价材料:单价在限价标准以内的职工按80%单项核算,居民按70%单项核算。超过限价的,超出部分国产材料职工按70%单项核算,居民按50%单项核算;进口材料职工按60%单项核算,居民按40%单项核算。

    非限价材料:国产材料职工按80%单项核算,居民按70%单项核算,进口材料职工按70%单项核算,居民按50%单项核算。

单项核算。

CT、核磁等大型医疗仪器设备检查 职工按80%单项核算、居民按70%单项核算。

特殊治疗 治疗费单价在400元以下的按报销比例报销,400元以上的职工按80%单项核算、居民按70%单项核算。

入院前门诊检查费 在我院的入院前48小时内的与本次住院疾病相关的门诊检查费用,住院病历中有记录的,纳入本次住院报销。

住院期间院外检查费 住院期间因本院不具备条件必需的规定辖区内的院外检查费,经审批同意病历中有记录的,纳入本次住院报销。

单病种补偿 按单病种报销结算标准补偿,特殊材料、血费、化疗药品按单独比例报销。

康复理疗补偿 只限于小儿脑性瘫痪,脑梗死、脑出血等有肢体功能障碍者,其它的不予报销。

四、特殊人员住院补偿

公务员 按职工报销比例报销后必需的目录外自付药品、自付诊疗项目费用在职人员按70%、退休人员按80%、医疗照顾人员按90%的比例补偿。起付线按45%的比例补偿。单病种自付部分和单项核算自付部分按50%的比例补偿。

    离休干部 离休干部报销比例为100%,《目录》外自付药品、大型检查、特殊材料需自付20%。

    新生儿 新生儿需在出生之日起三个月内参加居民医保,自出生之日起即可享受医保待遇。

    异地人员 凡办理异地安置和转诊的异地住院,可在我院直接报销。

榆阳区人民医院 榆林市儿童医院

城镇居民门诊统筹报销政策

 

一、可在我院享受报销的人群

凡在我院签约定点的榆林市城镇居民患者

二、报销标准

月起付金30元,30元以上部分报销比例为60%,月报销限额300元,年累计报销限额1200元。

三、报销范围

1、药品费:《陕西省基本医疗保险药品目录》内的药品费用。

2、诊疗费:一般诊疗费、肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、灌肠、换药、小型清创缝合等常规治疗费。

3、检查费:X线、心电图、B超、化验等常规检查费用。

三、不予报销的门诊费用

1、与本次疾病无关的检查费、诊疗费、药费。

2、超出《陕西省基本医疗保险药品目录》之外的药品费。

3、超出《陕西省城镇基本医疗保险医疗服务实施范围和支付标准》之外的费用。

4、门诊统筹患者的体检费用、磁共振、CT检查费。

5、经调查审核属于舞弊行为的医疗费用。

6、不在我院签约的居民患者所发生的门诊费用。

7、打架斗殴、有责任方的交通事故、工伤等意外伤害所产生的医药费用。

8、将《居民医保证》转借他人,发生的费用。

9、属医疗纠纷发生的费用。

10、新参保和断保后续保的居民签约后从参保之日起计算未满三个月在待遇等待期的。

11、超过月、年度报销限额的。

12、住院期间的门诊费用。

四、流程

办理就诊卡→门诊就诊→持检查申请单、处方、处置单来医保科审核→门诊收费处医保窗口交费报销(患者只出自付部分费用)→检查、取药、治疗

支付方式

一、普通病种

支付方式:按人次均定额支付。报销金额超人次均定额三倍的具实结算,不按定额支付。

计算公式:人次均定额×报销人数

人次均定额:职工3600元,居民2300元

超定额部分结算:根据年度考核得分予以支付。

◆95分以上者(含95分),按90%予以支付;

◆90-95分者(含90分),按80%予以支付;

◆80-90分者(含80分),根据人次均超出定额多少分别支付:

    人次均超定额在200元以内者(含200元),按70%予以支付;

    人次均超定额在500元以内者(含500元),按60%予以支付;

    人次均超定额在700元以内者(含700元),按50%予以支付;

    人次均超定额在700元以上者,按30%予以支付;

◆年度考核得分在80分以下者,超定额部分一律不予支付,全部由医院承担。

二、单病种

支付方式:实行费用包干,即超支部分由医院承担,结余部分归医院。

    年度单病种结算人数占住院总人数比例(单病种执行率)未达到20%,年度考核时每降低一个百分点扣除0.5分;未达到15%者,一律不予支付兑付普通病种按次均定额超定额部分均由定点医院承担。

三、居民门诊统筹

支付方式:按人头总额付费

计算公式:签约人数×人均定额

人均定额:月人均额3.5元,年度人均定额42元

超定额部分支付:根据人均统筹费用超出定额标准多少分别支付:

◆人均超出15元以内的(含15元),按40%支付;

◆人均超出15-30元以内的(含30元),按30%支付;

◆人均超出30元以上的,超定额部分一律不予支付,全部由医院承担。

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